Secesja

Wartość do ubezpieczenia
Rodzaj mienia	od zdarzeń losowych	od kradzieży
Dom (mury wraz ze stałymi elementami tzn. armatura łazienkowa, kuchenna, drzwi, okna, parapety, podłogi itp.)
Ruchomości domowe (meble, sprzęt RTV,AGD, zapasy gospodarstwa domowego, odzież, książki itp.)
Garaż
Budynek gospodarczy
Budowle (ogrodzenie, brama, altany, podjazd, solary)

Prosimy o podanie limitów odpowiedzialności dla ryzyk dodatkowych:

Rodzaj ryzyka	Wysokość limitu odpowiedzialności
Odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym
Ubezpieczenie szyb i elementów szklanych od stłuczenia
Siłowniki, napęd bramy od kradzieży

Dom

Czy jest Pan/Pani właścicielem domu?

Liczba pełnoletnich mieszkańców domu

Adres ubezpieczanego mienia

Liczba kondygnacji domu

Powierzchnia domu

Czy jest piwnica?

Czy jest poddasze użytkowe?

Rok budowy domu

Z czego wykonany jest budynek? (materiały)

Z czego wykonane jest pokrycie dachu? (materiały)

Garaż

Powierzchnia garażu

Rok budowy garażu

Z czego wykonany jest garaż? (materiały)

Z czego wykonane jest pokrycie dachu garażu? (materiały)

Budynek gospodarczy

Powierzchnia budynku gospodarczego

Rok budowy budynku gospodarczego

Z czego wykonany jest budynek gospodarczy? (materiały)

Z czego wykonane jest pokrycie dachu budynku gospodarczego? (materiały)

OC

Zakres terytorialny

Polska Europa Świat (bez USA i Kanady)

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka?

Szkody wyrządzone najemcy (dla właścicieli lokali pod najem)	Tak
Szkody wyrządzone w mieniu najmowanym (np. dla osób, które wynajmują mieszkanie)	Tak
Rozszerzenie zakresu terytorialnego o USA i Kanadę	Tak
Szkody wyrządzone przez posiadane psy ras agresywnych	Tak
Szkody wyrządzone z tytułu posiadania lub używania koni	Tak
Szkody powstałe z tytułu uczestnictwa w polowaniach	Tak
Szkody powstałe z tytułu posiadania lub używania broni (palnej, pneumatycznej, paintball)	Tak
Szkody powstałe z tytułu posiadania lub użytkowania małych jednostek pływających	Tak
Szkody z tytułu posiadania, kierowania lub używania pojazdu mechanicznego niepodlegającemu obowiązkowemu OC	Tak

Liczba lat bezszkodowych w ubezpieczeniu

Nazwa obecnego towarzystwa ubezpieczeniowego

Data końca okresu ubezpieczeniowego

Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:

Domofon
Drzwi antywłamaniowe z certyfikatem
Kraty w oknach
Rolety antywłamaniowe
Stały dozór
System alarmowy w miejscu ubezpieczenia
System alarmowy z powiadomieniem agencji ochrony (interwencja w ciągu 15 minut)

Ankieta ubezpieczenia mieszkania

Wartość do ubezpieczenia
Rodzaj mienia	od zdarzeń losowych	od kradzieży
Mieszkanie (mury wraz ze stałymi elementami tzn. armatura łazienkowa, kuchenna, drzwi, okna, parapety, podłogi itp.)
Ruchomości domowe (meble, sprzęt RTV,AGD, zapasy gospodarstwa domowego, odzież, książki itp.)

Prosimy o podanie limitów odpowiedzialności dla ryzyk dodatkowych:
Rodzaj ryzyka	Wysokość limitu odpowiedzialności
Odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym
Ubezpieczenie szyb i elementów szklanych od stłuczenia

Mieszkanie

Czy jest Pan/Pani właścicielem lokalu?

Adres ubezpieczanego mieszkania

Liczba pełnoletnich mieszkańców mieszkania

Liczba kondygnacji budynku

Piętro, na którym znajduje się ubezpieczane mieszkanie

Rok budowy budynku mieszkalnego

Powierzchnia mieszkania w m²

OC

Zakres terytorialny

Polska
Europa
Świat (bez USA i Kanady)

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka?

Szkody wyrządzone najemcy (dla właścicieli lokali pod najem)	Tak
Szkody wyrządzone w mieniu najmowanym (np. dla osób, które wynajmują mieszkanie)	Tak
Rozszerzenie zakresu terytorialnego o USA i Kanadę	Tak
Szkody wyrządzone przez posiadane psy ras agresywnych	Tak
Szkody wyrządzone z tytułu posiadania lub używania koni	Tak
Szkody powstałe z tytułu uczestnictwa w polowaniach	Tak
Szkody powstałe z tytułu posiadania lub używania broni (palnej, pneumatycznej, paintball)	Tak
Szkody powstałe z tytułu posiadania lub użytkowania małych jednostek pływających	Tak
Szkody z tytułu posiadania, kierowania lub używania pojazdu mechanicznego niepodlegającemu obowiązkowemu OC	Tak

Liczba lat bezszkodowych w ubezpieczeniu

Nazwa obecnego towarzystwa ubezpieczeniowego

Data końca okresu ubezpieczeniowego

Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:

Ankieta ubezpieczenia podróży

Liczba osób wyjeżdzających

Ilość osób uczących się do 26 r.ż.

Ilość osób od 26 do 65 r.ż.

Ilość osób powyżej 65 r.ż.

Okres wyjazdu
Od
Do

Kraj wyjazdu

Prosimy o podanie proponowanych sum ubezpieczenia dla poniższych ryzyk:

Koszty leczenia

Uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku

Odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym

Bagaż podróżny

Dodatkowe rozszerzenia:

Zaostrzenie chorób przewlekłych

Wyjazd do pracy

Wyjazd do pracy fizycznej

Uprawianie sportów zimowych/motorowodnych

Uprawianie sportów ekstremalnych

Udział w zawodach sportowych

Ankieta ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

Prosimy o podanie sumy ubezpieczenia

Rodzaj ryzyka	Wysokość limitu odpowiedzialności
Śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku
Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku
Pokrycie kosztów leczenia
Pokrycie kosztów rehabilitacji

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka (prosimy o zakreślenie tak lub nie)?

Uprawianie sportów wysokiego ryzyka Np. sporty motorowe	Tak
Zawodowe uprawianie sportów	Tak
Pokrycie kosztów leczenia	Tak
Pokrycie kosztów rehabilitacji	Tak
Zawał serca i krwotok śródczaszkowy	Tak
Wojna i akty terroryzmu	Tak

Rodzaj uprawianego sportu

Czy bierze Pan/Pani udział w zawodach sportowych?

Data rozpoczęcia odpowiedzialności

Ankieta ubezpieczenia indywidualnego na życie

(ubezpieczenie ochronne, bez funduszy kapitałowych)

Prosimy o podanie sumy ubezpieczenia w PLN
Rodzaj ryzyka	Suma ubezpieczenia
Śmierć ubezpieczonego

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka (prosimy o zakreślenie tak (oraz podanie sumy ubezpieczenia) w przypadku zainteresowania)? o zakreślenie tak (oraz podanie sumy ubezpieczenia) w przypadku zainteresowania)?
Śmierć ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem	Tak Nie
Śmierć ubezpieczonego spowodowana wypadkiem komunikacyjnym	Tak Nie
Trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (świadczenie wypłacane w formie % sumy ubezpieczenia za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu )	Tak Nie
Pobyt w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku (świadczenie wypłacane w formie % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu)	Tak Nie
Poważne zachorowanie (świadczenie wypłacane w przypadku wystąpienia choroby objętej odpowiedzialnością towarzystwa ubezpieczeniowego wg. OWU)	Tak Nie
Pobyt w szpitalu w wyniku choroby (świadczenie wypłacane w formie % sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu)	Tak Nie
Niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji	Tak Nie
Wystąpienie nowotworu Poważne zachorowanie (świadczenie wypłacane w przypadku wystąpienia rodzaju nowotworu objętego odpowiedzialnością towarzystwa ubezpieczeniowego wg. OWU)	Tak Nie

Ankieta ubezpieczenia OC w życiu prywatnym

Prosimy o podanie sumy ubezpieczenia

Rodzaj ryzyka	Wysokość limitu odpowiedzialności
Odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym
Zakres terytorialny	Polska Europa Świat (bez USA i Kanady)

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka?

Szkody wyrządzone najemcy (dla właścicieli lokali pod najem)	Tak
Szkody wyrządzone w mieniu najmowanym (np. dla osób, które wynajmują mieszkanie)	Tak
Rozszerzenie zakresu terytorialnego o USA i Kanadę	Tak
Szkody wyrządzone przez posiadane psy ras agresywnych	Tak
Szkody wyrządzone z tytułu posiadania lub używania koni	Tak
Szkody powstałe z tytułu uczestnictwa w polowaniach	Tak
Szkody powstałe z tytułu posiadania lub używania broni (palnej, pneumatycznej, paintball)	Tak
Szkody powstałe z tytułu posiadania lub użytkowania małych jednostek pływających	Tak
Szkody z tytułu posiadania, kierowania lub używania pojazdu mechanicznego niepodlegającemu obowiązkowemu OC	Tak

Liczba lat bezszkodowych w ubezpieczeniu

Nazwa obecnego towarzystwa ubezpieczeniowego

Data końca okresu ubezpieczeniowego

Kwestionariusz ubezpieczenia działalności

Co potrzebują Państwo ubezpieczyć?

Nazwa i adres siedziby firmy

REGON, NIP

Przychód za miniony rok

Przychód planowany na rok bieżący

Liczba zatrudnionych osób

Rodzaj wykonywanych PKD, które chcemy ubezpieczyć

Liczba lat bezszkodowych w ubezpieczeniu

Nazwa obecnego towarzystwa ubezpieczeniowego

Data końca okresu ubezpieczeniowego

Ubezpieczenie mienia - Część I

Informacje dotyczące rodzaju posiadanego mienia

Budynki/lokale:

Rok budowy

Materiał ścian budynku

Materiał pokrycia dachu

Rodzaj środków obrotowych

Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:

Suma ubezpieczenia
Rodzaj mienia	Zdarzenia losowe	Kradzież
Budynki; lokale
Nakłady inwestycyjne (w przypadku, gdy wynajmujemy lokal/budynek i ponieśliśmy koszt na jego adaptację)
Maszyny, urządzenia, wyposażenie
Środki obrotowe
Wartości pieniężne
Mienie w czasie transportu
Mienie pracownicze (wartość na jednego pracownika)

Dodatkowe ryzyka	Sumy ubezpieczenia
Wandalizm
Graffiti
Stłuczenia szyb

Ubezpieczenia sprzętu elektronicznego - część II

Sumy ubezpieczenia
Sprzęt elektroniczny stacjonarny
Sprzęt elektroniczny przenośny
Telefony
Aparaty fotograficzne i obiektywy
Sprzęt medyczny
Dane i zewnętrzne nośniki danych

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej – część III

Ryzyko	Suma gwarancyjna
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Odpowiedzialność za wytwarzany lub wprowadzany produkt
Odpowiedzialność najemcy nieruchomości
Odpowiedzialność najemcy ruchomości
Odpowiedzialność pracodawcy
Odpowiedzialność za rzeczy w pieczy lub pod kontrolą
Odpowiedzialność za podwykonawców
Odpowiedzialność za pojazdy nie podlegające obowiązkowi ubezpieczeniowemu
Inne, jakie?

Uwagi:

Oświadczenia obowiązkowe:

(Poniższe oświadczenia mają charakter obowiązkowy, jeśli chce Pan/Pani otrzymać ofertę ubezpieczenia)

Potwierdzam autentyczność podanych przeze mnie danych.
Otrzymałam/em informację o przetwarzaniu danych osobowych oraz zapoznałam/em się z nią. Pobierz informację o przetwarzaniu danych osobowych.pdf
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu sporządzenia oraz przedstawienia propozycji ubezpieczenia, a w przypadku jej akceptacji do podjęcia dalszych kroków w celu wystawienia polisy oraz dalszych czynności związanych z obsługą ubezpieczenia.
Chcę, aby Secesja przekazywała mi wszelkie informacje wymagane ustawą z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń poprzedzające zawarcie ubezpieczenia, ofertę ubezpieczenia oraz ogólne warunki ubezpieczenia:
w formie papierowej na innym trwałym nośniku poprzez wysłanie wiadomości mailowej, przy czym oświadczam, iż posiadam regularny dostęp do Internetu.
W przypadku wyboru przekazania informacji na innym trwałym nośniku poprzez wysłanie wiadomości mailowej, w każdej chwili można wyrazić wolę zmiany formy przekazania powyżej określonych informacji, zarówno jednorazowo, jak i w odniesieniu do wszystkich innych umów ubezpieczenia lub umów gwarancji ubezpieczeniowych.
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez www.secesja-ubezpieczenia.pl

Oświadczenia dobrowolne

(Osoba przystępująca korzystająca z usług MAU Secesja Sp. z o.o. może dokonać wyboru usług, które możemy wykonywać na jej rzecz. Każda z usług wymaga osobnej zgody. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, przy każdym z poniższych oświadczeń należy zakreślić odpowiednio: „wyrażam” albo „ nie wyrażam” w zależności od podjętej przez Panią/Pana decyzji. Bardzo prosimy o uważną lekturę)

Wyrażam zgodę na przesyłanie przez MAU Secesja Sp. z o.o. informacji promocyjnych i handlowych dotyczących usług i produktów oferowanych przez agencję za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w rozumieniu ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną), w tym za pośrednictwem poczty elektronicznej.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miejską Agencję Ubezpieczeniową Secesja Sp. z o.o., adres siedziby: ul. Piotrkowska 233, 90-456 Łódź, jako administratora w celach marketingowych, w szczególności w celu kontaktu drogą mailową i telefoniczną, informowania o usługach i produktach, w trakcie obowiązywania polisy oraz po zakończeniu odpowiedzialności z jej tytułu. Otrzymałam/em informację, że niniejsza zgoda może być wycofana w każdym czasie poprzez przesłanie oświadczenia o wycofaniu zgody na adres mailowy: kontakt@secesja-ubezpieczenia.pl lub złożenie oświadczenia w siedzibie MAU „Secesja” Sp. z o.o. oraz, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na jej podstawie przed wycofaniem.

Administratorem danych osobowych jest Secesja sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi. Administrator wyznaczył IOD, z którym się możesz skontaktować pod adresem mailowym inspektor@secesja-ubezpieczenia.pl. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych podanych w ankiecie jest art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO. Wypełnienie ankiety jest konieczne dla realizacji obowiązku pozyskania przed zawarciem umowy ubezpieczenia informacji wynikających z obowiązujących przepisów prawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i ma na celu stworzenie propozycji ubezpieczenia adekwatnego do potrzeb ubezpieczonego. Zasady przetwarzania danych osobowych przez Administratora zawarte są w ogólnej klauzuli informacyjnej na stronie www. secesja-ubezpieczenia.pl

Właściciel Imię i nazwisko
Pesel
Adres zameldowania
Data uzyskania prawa jazdy
Współwłaściciel Imię i nazwisko
Pesel
Adres zameldowania
Data uzyskania prawa jazdy
Czy pojazd będzie użytkowany przez osobę do 25 r.ż.?	Tak
Czy w pojeździe będzie przewożone dziecko?
Rodzaj pojazdu	osobowy terenowy ciężarowy dostawczy motocykl
Marka
Model
Wersja wyposażenia
Numer rejestracyjny
Numer VIN
Rodzaj nadwozia
Liczba drzwi
Rok produkcji
Rodzaj paliwa
Pojemność silnika/MOC
Data pierwszej rejestracji
Data kolejnego badania technicznego
Przebieg
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe	autoalarm immobiliser GPS DNA
Okres ubezpieczenia
Zakres ubezpieczenia	OC AC NNW DNA Szyby Zielona Karta
Zakres AC	Wariant kosztorysowy Wariant serwisowy Zniesiony udział własny w szkodzie Zniesiona amortyzacja części Stała suma ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia NNW
Assistance	Podstawowy (bezpłatny) Rozszerzony (za opłatą dodatkowej składki)
Płatność	Jednorazowo II raty
Dotychczasowy Ubezpieczyciel / nr polisy

Kontakt

Zapraszamy

Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego

(podaj swoje dane, żebyśmy mogli stworzyć dla Ciebie oferty)

Co chcę ubezpieczyć?

Prosimy o podanie limitów odpowiedzialności dla ryzyk dodatkowych:

Dom

Garaż

Budynek gospodarczy

OC

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka?

Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:

Ankieta ubezpieczenia mieszkania

Mieszkanie

OC

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka?

Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:

Ankieta ubezpieczenia samochodu

Ankieta ubezpieczenia podróży

Prosimy o podanie proponowanych sum ubezpieczenia dla poniższych ryzyk:

Ankieta ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków

Ankieta ubezpieczenia indywidualnego na życie

(ubezpieczenie ochronne, bez funduszy kapitałowych)

Ankieta ubezpieczenia OC w życiu prywatnym

Prosimy o podanie sumy ubezpieczenia

Czy interesują Pana/Panią rozszerzenia ubezpieczenia o ryzyka?

Kwestionariusz ubezpieczenia działalności

Co potrzebują Państwo ubezpieczyć?

Ubezpieczenie mienia - Część I

Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:

Ubezpieczenia sprzętu elektronicznego - część II

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej – część III

Oświadczenia obowiązkowe:

(Poniższe oświadczenia mają charakter obowiązkowy, jeśli chce Pan/Pani otrzymać ofertę ubezpieczenia)

Oświadczenia dobrowolne

Kontakt

Zapraszamy