Oświadczam, że udzieliłem/am powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i że znane mi są sankcje przewidziane w art. 815 3 Kodeksu Cywilnego za udzielanie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Programem nr A/TO50/0785239/2 i nr A/T050/0789721/4 oraz otrzymałem/am tekst Wzorców umownych na podstawie których zostały zawarte ubezpieczenia i zaakceptowałem/am ich treść.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że wypełnienie niniejszej analizy wymagań i potrzeb jest dobrowolne, oraz że w przypadku odmowy wypełnienia przeze mnie tej analizy lub jej części, bądź podania nieprawdziwych informacji, agent nie będzie miał możliwości zaproponowania umowy ubezpieczenia, która będzie odpowiadała moim wymaganiom i potrzebom.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że w przypadku zmiany w trakcie trwania umowy ubezpieczenie moich potrzeb (np. pojawienia się nowego ryzyka) lub moich wymagań dotyczących uzyskania oferty innych ubezpieczeń, mogę zgłosić to do agenta, w celu dostosowania umowy ubezpieczenia do moich potrzeb i wymagań.
Oświadczam, że umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie niniejszego wniosku spełnia moje wymagania i potrzeby przy uwzględnieniu wysokości składki jaką jestem skłonna/y zapłacić. Zawieram ją w wyniku mojej świadomej decyzji.

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez www.secesja-ubezpieczenia.pl.