I. Dane Ubezpieczonego

II. Dane adresowe Ubezpieczonego

III. Okres ubezpieczenia

(Prosimy o wybranie okresu ubezpieczenia. Okres ubezpieczenia rozpoczyna się nie wcześniej niż od dnia następnego po złożeniu wniosku i trwa 12 miesięcy)

Proszę o potwierdzenie i wybór z poniżej wymienionych jaki rodzaj specjalności Pan/Pan posiada/wykonuje.

Wybrany zakres ubezpieczenia

OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZY
75.000 Euro na zdarzenie i 350.000 Euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZY
DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZY ROZSZERZONE
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I UŻYTKOWANIA MIENIA ( działalność pozamedyczna )
UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

VI. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA

Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z pózn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedziba w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, ze:
  • jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów/usług,
  • służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnieusprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedziba w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane –wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.

VII. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO

Oświadczam, ze udzieliłem/am powyższych informacji zgodnie ze swoja najlepszą wiedzą i ze znane mi są sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Programem nr A/TO50/0868664/1 i A/TO50/0868660/1 oraz otrzymałem tekst Wzorców umownych na podstawie których zostały zawarte ubezpieczenia i zaakceptowałem/am ich treść.

VIII. Akceptacja regulaminu

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez www.secesja-ubezpieczenia.pl.

IX. Proszę o dostarczenie polisy

Kontakt

MAU Secesja Sp. z o.o.
Miejska Agencja Ubezpieczeniowa
Secesja Sp. z o.o.
Piotrkowska 233, 90-456 Łódź
tel: 42 637 33 11
tel/fax 42 637 78 00
secesja@grupoweubezpieczenia.pl
kontakt@secesja-ubezpieczenia.pl

Zapraszamy

Pn. 8:30 – 16:30
Wt. 9:00 – 17:00
Śr. 8:30 – 16:30
Czw. 9:00 – 17:00
Pt. 8:30 – 16:30

Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Regulaminem świadczenia usług droga elektroniczną . Możesz zmienić sposób zapisu i dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.